劳动部、财政部、审计署关于颁发《国有企业工资内外收入监督检查实施办法》的通知

上一篇: 广东省农业技术推广奖励试行办法
下一篇: 商业部关于下达《国营饮食服务企业实行固定工资加提成工资制度的试行办法》的通知

国家中医药管理局办公室


国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准实施细则的通知

国中医药办医政发〔2012〕29号



各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局：
为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势，全面深化医药卫生体制改革，保证公开、公平、公正地开展中医医院评审工作，我局组织专家制定了三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准（2012年版）。为正确解读评审标准，我局组织制定了《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）》和《三级民族医医院评审标准实施细则（2012年版）》（以下简称《细则（2012年版）》）。现予印发，请认真贯彻落实。
《细则（2012年版）》是三级中医医院评审标准的配套文件，是各地开展三级中医医院等级评审工作的主要依据，也是中医医院加强自我监管的重要参考工具。地方各级中医药管理部门要严格按照《细则（2012年版）》要求开展中医医院评审工作，不得对《细则（2012年版）》自行调整。
《细则（2012年版）》电子版可在国家中医药管理局网站下载。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。
联 系 人：国家中医药管理局医政司医疗管理处 邴媛媛 杨荣臣
联系电话：010—59957687 59957683
传　　真：010—59957684
电子邮箱：yiyuanpingshen010@126.com

附件：1．三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）
2．三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）
3．三级民族医医院评审标准实施细则（2012年版）
http://www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/yiyuanguanli/2012-06-15/15767.html


附件.doc d9886a580f231cb58f3065d1fc1f713b.doc (2.56 MB)



二○一二年五月二十八日




附件1
三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）

总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分 中医药服务功能（650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）

评审指标 评审方法 评审细则 分值
1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分） 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。
医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（11分） 1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 查阅评审前3年相关资料。 医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。 2
1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 查阅评审前3年相关资料。 无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。 3
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3
1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。 3
1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
（10分） 1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 查阅相关资料，并访谈有关人员。 未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。 2
★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。 6
1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。 未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 2
1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（6分） 1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 查阅上年度相关资料。 未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。 3
1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。 未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3


第二章 队伍建设（95分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分） ★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 7
5
2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。 4
2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 5
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 每低于标准1个百分点，扣1分。 5
2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。 每个临床科室不符合要求，扣1分。 7
2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。 每低于标准10个百分点，扣1分。 3
2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。 查阅上年度人事档案及相关证明材料。 院长不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。 查阅上年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准5个百分点，扣1分。 4
2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。 每低于标准1个百分点，扣1分。 5
2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。 临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。 4
2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（15分） 2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。 查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 3
2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。 查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。 年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 5
2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。 查阅相关资料，并访谈相关人员。 无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。 3
2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 4
2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30分） 2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 查阅相关资料。 未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。 6
2.3.2开展中医住院医师规范化培训。 查阅评审前3年相关资料，并抽查3名医师的培训档案。 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。 4
2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。 5
2.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目≥5项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。 查阅上年度相关资料。 每年承担省级以上中医药继续教育项目＜5项，每少一项扣1分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，扣1分。 4
2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。 未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。 抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。 未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。 5

第三章 临床科室建设（165分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（20分） 3.１.1临床科室≥14个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。 查阅相关资料，并实地考查。 每少1个科室，不得分。 7
★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 实地考查。 医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。 10
3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 不符合要求，不得分。 3
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 实地考查。 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。 5
3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。 查阅本年度人事档案。 不符合要求，每人扣1分。 3
3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。 查阅相关资料，并实地考查。 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。 4
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 抽查本年度5份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。 5
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 抽查5份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。 5
3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。 查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。 未按要求开展继续教育，每人扣1分。 3
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）
★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。 无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。 4
3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 4
3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。 4
3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 查阅评审前3年相关资料。 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。 4
3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分 4
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分） 3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。 查阅1个病种的相关资料。 未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。 3
3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。 科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 7
3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历。 无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。 3
3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。 查阅近一年相关资料。 未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。 2
3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（23分） 3.5.1入院记录四诊资料完整。 抽查近1年10份归档病历。 四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 4
3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 4
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。 3
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 抽查近1年20张门诊饮片处方。 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。 3
3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。 实地考查，并抽查3份住院电子病历。 未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。 4
3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分） 3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。 抽查近1年10份归档病历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。 4
3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。 抽查近1年20张中成药处方。 无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。 4
3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。 剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。 2
3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）
现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。 科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。 9
3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分） 查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。 中医诊疗设备配置未达12类，每少一类，扣2分；未达35种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。 8
3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（20分） 3.9.1开展中医医疗技术项目≥60种。 查阅本年度中医医疗技术项目清单。 每少1项，扣1分。 10
★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。 查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。 每低于标准1个百分点，扣0.5分。 4
3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区。 实地考查，并抽查3个病区。 未设立中医综合治疗室，每个病区扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。 4
3.9.4至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。 实地考查。 未开展，不得分。 2
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）
3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。
查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。 5
★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。 查阅上年度的统计资料，并抽查核实。 每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。 7
3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。 每低于标准1个百分点，扣0.5分。 3


第四章 重点专科建设(105分)

评价指标 评价方法 评分细则 分值
4.1省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（25分） 4.1.1省级以上中医重点专科（专病）≥3个，至少有1个国家级中医重点专科。 查阅相关资料，实地考查。 不达标，不得分。 4
4.1.2专科床位数（不含加床）≥30张。 专科床位数＜30张，每低10%，扣1分。 3
4.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。 未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分。 3
4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。 查阅相关资料。 中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合要求，扣1分。 4
4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。 查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。 辨证论治不准确，每份扣2分。
5
4.1.6中医治疗率≥60%，优势病种住院中医治疗率≥70%。 查阅上年度统计资料。 中医治疗率＜60%，扣1分；优势病种中医治疗率＜70%，每个病种扣1分。 2
4.1.7采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中医临床疗效。 查阅评审前3年相关资料。 无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。 2
4.1.8专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。 查阅评审前3年统计资料。 门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。 2
4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。（13分） 4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。 查阅相关资料。 未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.2制定年度重点专科工作计划。 查阅评审前3年相关资料。 未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。 未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。 查阅相关资料。 未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5研究课题注重解决优势病种中医治疗难点。 查阅相关资料。 研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣1分。 3
4.3．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（28分） ★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。 查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。 无中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。 6
4.3.2医师掌握本科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。 未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。 6
4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。 查阅评审前3年相关资料。 未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。 5
4.3.5分析、提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。 未开展难点分析工作，每个病种扣2分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣0.5分。 5
4.4.推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。（12分）
4.4.1实施中医临床路径，并制定实施方案。 查阅1个病种的相关资料。 未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。 2
4.4.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。 科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5
4.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份执行路径病历。 未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。 3
4.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。 查阅上年度相关资料。 未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。 2
4.5开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（11分） 4.5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。 查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。 2
4.5.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。 3
4.5.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。 查阅相关资料，检查代表性2份病历。 不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。 3
4.5.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。 查阅相关资料。 未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。 2
4.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。 查阅相关资料。 未开展收集与整理工作，不得分。
1
4.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（11分） 4.6.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。 查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。 专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。 3
4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3临床应用的专科中药制剂品种≥3种。 查阅相关资料。 少于3个品种，每少一种，扣1分。 3
4.6.4制定专科中药制剂研究计划并实施。 无计划，不得分；未实施，扣0.5分。 1
4.7建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。（5分) 4.7.1建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍。 查阅相关资料，并现场考查。 无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1分。 2
4.7.2研究室有临床研究规划与年度计划，开展以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作。 无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。 2
4.7.3有以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的2－3个稳定的研究方向，不断深化临床研究。 研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分。 1


第五章 中药药事管理（80分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。 2
5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（22分） 5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 实地考查。 每少1个部门（组），扣0.5分。 3
5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 中药房距各种污染源较近，扣0.5分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。 2
5.2.3中药饮片调剂室面积≥100平方米；中成药调剂室面积≥60平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于60平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。 5
5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 2
5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。 中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。 1
5.2.6中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员。 查阅本年度人事档案及相关证明资料。 不符合要求，不得分。 2
5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 查阅本年度人事档案及相关证明资料。 不符合要求，每人扣1分。 5
5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。 查阅审查前2年相关资料。 无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分。 2
5.3严格执行《医院中药饮片管理规范》。（18分） ★5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。 无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1分；评估记录不完整，扣1分。 3
5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。 查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单。 无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣1分；记录不完整，扣1分。 3
5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。 查阅相关资料，并实地考查。

中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。 3
5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。 查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。 未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。 2
5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。 查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。 无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。 5
5.3.6具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力。 查阅相关资料，并实地考查。 设备不齐全，能力不具备，不得分。 2
5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（7分）
查阅相关资料，实地考查，并随机抽查评审前1个月的处方。 小包装中药饮片少于300种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药处方总数（不含代煎处方数和中药配方颗粒处方数）的比例＜30%，每降低5个百分点，扣1.5分。 7
5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
（15分） 5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 4
5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。 布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。 2
5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。 3
5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。 1
5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣0.5分。 3
5.5.6能提供中药急煎服务。 查阅相关资料。 不能提供急煎服务，或急煎不能在2小时内完成，不得分。 2
5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分） 现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房工作人员）。 中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。 3
5.7加强医疗机构中药制剂管理。（3分）
5.7.1中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。 查阅相关资料，并实地考查。 无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣1分。 2
5.7.2中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。 查阅相关资料。 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。 1
5.8临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分） 5.8.1医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6。提供中药咨询服务，促进中药合理使用。 查阅相关资料，并实地考查。 临床药师数量配备不足，每少1人，扣1分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。 2
5.8.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。 查阅相关资料并抽查3份病历。 无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 3
5.8.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。 查看评审前3年相关资料。 未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。 3
5.8.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。 查看评审前3年相关资料。 未开展宣传与教育，不得分。 2

第六章 中医护理（60分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分） 6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。 查阅相关资料并抽查2项措施的落实情况。 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。 2
6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。 查阅相关资料。 护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣0.5分。 2
6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。 实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。 4
6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。 查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各3份。 无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。 3
★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。 抽查3个科室，查阅相关资料并实地考查。 医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。 3
6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。 查阅上年度相关资料。 未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。 2
6.1.7制定突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实。 查阅相关资料。 无制度，不得分；未体现中医特色，扣1分；记录不完整，扣1分。 2
6.1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。 查阅相关资料。 无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。 2
6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。（20分） 6.2.1制定中医护理常规并组织实施。 现场抽查3个病区的相关资料。 中医护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。 6
6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。 抽查2个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。 未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。 8
6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。 抽查3份相关记录，并实地考查。 未体现辨证施护内容，每份记录扣2分。 6
6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分） 6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。 抽查2名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。 护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3分，护士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。 5
6.3.2护士掌握中医护理技术操作。 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。 10
6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 抽查2名护士现场考核。 护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。） 5

第七章 文化建设（60分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
7.1医院重视中医药文化建设。（6分） 7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。 查阅相关资料。 无相关会议记录，不得分。 3
7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。 查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。 未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。 3
7.2医院价值观念体系体现中医药文化。（12分） 7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。 查阅相关资料，并实地考查。 无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分，扣1.5分。 3
7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。 无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。 3
7.2.3院歌体现中医医院的宗旨。 无院歌或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。 3
7.2.4院训体现中医医院的宗旨。 无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。 3
7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（19分） 7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 现场考核3名中医类别执业医师。 诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。 6
7.3.2医院员工言语仪表规范。 现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。 医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。 3
7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。 查阅相关资料。 无特定礼仪，不得分。 3
7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。 查阅相关资料。 未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。 4
7.3.5编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。 查阅相关资料。 未编写读本，不得分；未开展培训，扣1.5分。 3
7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（23分） 7.4.1庭院建设体现中医药文化。 实地考查。 庭院建设未体现中医药文化，不得分，体现不充分，扣2分。 3
★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。 门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5分；宣传不充分，扣3分。 20



第八章 “治未病”服务（55分）

评价指标 评价方法 评分细则 分值
8.1为发展“治未病”服务提供支撑。（5分） 8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。 查阅相关资料。 医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展“治未病”服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣1分。 2
8.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。 医院未制定开展“治未病”服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣2分；部分落实，每项扣1分。 3
8.2按照“治未病”服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。（21分） ★8.2.1具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。 查阅相关资料，实地考查。 无“治未病”服务提供平台，无明确区域划分，或区域不足4个，不得分。 5
8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 医护人员配备不足6人，或中医类别人员＜70%，或无副主任专业技术职务任职资格的医师，不得分。 6
8.2.3设备配置满足“治未病”服务需要。配置健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备。 查阅科室设备清单，并实地考查。 未配备健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备，每少一项，扣1分。 6
8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。 查阅相关资料。 无工作制度，扣2分；无服务规范，扣2分；无技术操作规范，扣2分；各类制度、规范不全，每项扣1分。 4
8.3按照要求规范提供“治未病”服务。（18分） 8.3.1提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。 查阅评审前3年相关材料，并实地考查。 未提供服务，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。 3
8.3.2建立健康管理数据库。 未建立数据库，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 4
8.3.3开展中医体检和评估。 未开展中医体检和评估，不得分；中医体检和评估不到位，扣1分。 3
8.3.4提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。 未提供中医干预服务，不得分；服务不到位，扣2分。 3
8.3.5开展“治未病”服务效果评估（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）。 未开展效果评估工作，不得分；开展不到位，扣2分。 5
8.4积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。（11分） 8.4.1积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展，不得分；＜5项，每少1项，扣1分。 6
8.4.2技术应用符合相关规范。 技术应用不规范，每项扣1分。 5

第二部分 综合服务功能（350分）

第一章 基本要求和医院服务（40分）

一、医院设置、功能和任务（5分）

评审指标 评审方法 评审细则 分值
1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分） 1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 查阅相关资料。
未体现公益性，不得分。 1
1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的社会公益项目。 未参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分。 1
★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。（2分） 查阅相关资料。 不符合要求，不得分。 2



二、医院服务（15分）

评审指标 评审方法 评审细则 分值
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分） 1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。 查阅相关资料，并实地考查。 诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2开展预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展预约诊疗服务，无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未建立预约转诊服务，每项扣0.5分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。 3
1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。 实地考查。 秩序混乱，每处扣0.5分。 2
1.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。 查阅相关资料。 未呈下降趋势，扣1分。 1
1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（3分） ★1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 查阅相关资料，并实地考查。
无检诊、分诊制度，或首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分。 1
1.2.2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。 未实施急诊分区救治，扣0.5分；未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。 查阅相关资料。 未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分） 1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。 查阅相关资料，并实地考查。 未公开医疗价格收费标准，扣0.2分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。 查阅相关资料。 无制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。 查阅相关资料，并实地考查。 未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。 1
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分） 实地考查。 不能提供相关服务，每项扣0.5分。 1.5
1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分） 查阅相关资料，并实地考查。 无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。 0.5



三、应急管理（8分）

评审指标 评审方法 评审细则 分值
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（1分） 查阅相关资料。 无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 查阅相关资料。 应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。 无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。 1
1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分） 1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。 查阅相关资料。 无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。 无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。 1
1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分） 查阅相关资料。 无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分） 1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能 查阅相关资料，并访谈3名医务人员。
无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。 未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。 0.5


四、临床医学教育（6分）

评审指标 评审方法 评审细则 分值
1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。（2分） 查阅相关资料，并实地考查。 师资不符合要求扣1分；设备设施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（2分） 查阅相关资料。 未承担教学实习工作，扣1分；无支持教学规划，资金投入和保障制度，扣1分；
无专门部门和专职人员负责教学管理工作，扣0.5分；无相应专业教研组或办公室，无专（兼）职教师，扣0.5分；未承担硕士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（1分） 查阅相关资料。 未承担培训任务，或无培训实施方案，不得分；无资金支持，扣0.5分；无专职人员负责培训工作，扣0.5分。 1
1.4.4开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（1分） 查阅相关资料。 无继续教育规划、实施方云南省楚雄彝族自治州人民政府


楚雄彝族自治州人民政府公告（第16号）


《楚雄彝族自治州政府网站管理办法》已经2009年8月3日十届州人民政府第20次常务会议通过，现予公布，自2009年10月1日起施行。


楚雄彝族自治州人民政府

二OO九年九月五日



楚雄彝族自治州政府网站管理办法


第一章　 总　则

第一条 为了加强和规范政府网站的建设和管理，根据《中华人民共和国保守国家秘密法》、《中华人民共和国政府信息公开条例》、《云南省信息化促进条例》、《互联网信息服务管理办法》等有关法律、法规、规章的规定，结合本州实际，制定本办法。
第二条　本办法所称的政府网站是指本州行政区域内各级政府、政府所属部门和其他承担公共事务管理职能的单位建立的、通过国际互联网面向社会公众服务的网站。
第三条　政府网站的建设和管理应当坚持统筹规划、强化服务、便民利民、资源共享，确保信息安全。
第四条 各级政府、政府所属部门和其他承担公共事务管理职能的单位应当建立本单位网站，并通过网站发布涉及本单位可公开的信息，为社会公众提供公开、透明、高效的公共管理服务。
除前款规定的单位外，其他任何组织和个人不得建立政府网站。
第五条 建立政府网站的单位根据需要，可以委托其他单位或者个人建设和管理网站，委托单位应当对网站进行监督，并对信息的真实性和社会影响负全部责任。
第六条 政府网站的建设和管理应当严格遵守国家法律、法规和规章的规定。
第二章　 组织管理

第七条　政府信息化主管部门是政府网站管理的主管部门，负责政府网站的监督管理。
第八条 政府网站的建设单位应当确定管理机构和负责人，并明确具体人员负责网站的管理。
政府网站管理人员应当具有较高的政治素质、较强的业务素质和网站管理能力。
第九条 政府网站建设前，建设单位应当将网站建设方案报同级政府信息化主管部门和公安机关审核。
政府网站建成后，建设单位应当向互联网管理机构进行登记，并及时报政府信息化主管部门和公安机关备案。登记内容变更的，应当及时向登记机构进行变更登记，并将变更情况报相关部门备案。

第三章 网站建设

第十条　政府网站的主要栏目设置应当与本单位的工作职能职责相符合，突出公共管理和公共服务特色：
（一）信息公开应包括：单位概况、政务信息、规划计划、政策法规、机关公文、项目投资、统计数据、专题专栏等内容；
（二）便民服务应包括：办事指南、资料下载、在线查询、在线咨询、在线申请等内容；
（三）公众参与应包括：领导信箱、网上投诉、在线调查、公众留言等内容。
第十一条　政府网站的域名应当符合下列要求：
（一）各级政府门户网站的主域名为www.XXX.gov.cn，其中，XXX为州或县市的全拼或汉语拼音名称头字母组合；
（二）各级政府所属部门网站域名为www.XXXYYY.gov.cn或www.YYY.XXX.gov.cn，其中XXX为州或县市的汉语拼音名称字母的组合，YYY为单位汉语拼音名称字母的组合；
（三）其他承担公共事务管理职能的单位网站的域名可根据现行规定自行规范。
第十二条　政府网站应当在首页显示网站主办单位的全称，并建立与政府门户网站和本系统网站间的链接。

第四章 网站内容及信息发布

第十三条 政府网站的管理单位应当及时发布和更新信息，并严格遵守《互联网信息服务管理办法》的规定，确保信息的时效性和权威性。
第十四条　政府网站内容应当以信息公开、便民服务为主。政府网站应当公开下列信息：
（一）单位法定工作职责、机构设置、主要负责人、办公地点和联系方式；
（二）单位负责贯彻实施的法律、法规、规章和规范性文件；
（三）单位职责范围内行政审批和服务项目、办理程序、办理条件、办理时限、办理地点、办理依据及承办机构；
（四）单位行政事业性收费和经营服务性收费项目、收费标准、收费依据及承办机构；
（五）单位职责范围内按规定应当向社会发布的公告、公示、通告等内容；
（六）单位有关工作纪律、服务承诺、投诉途径、处理办法等；
（七）与本地经济社会发展、社会公众有密切关系的重大信息和政策；
（八）其他应当公开的事项。
第十五条 政府网站不得制作、复制、发布、传播含有下列内容的信息：
（一）反对宪法所确定的基本原则的；
（二）危害国家安全，泄露国家秘密，颠覆国家政权，破坏国家统一的；
（三）损害国家荣誉和利益的；
（四）煽动民族仇恨、民族歧视，破坏民族团结的；
（五）破坏国家宗教政策，宣扬邪教和封建迷信的；
（六）散布谣言，扰乱社会秩序，破坏社会稳定的；
（七）散布淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐怖或者教唆犯罪的；
（八）侮辱或者诽谤他人，侵害他人合法权益的；
（九）含有法律、行政法规禁止的其他内容的。
第十六条 各级政府及政府所属部门应当逐步实行网上受理和网上审批。
第十七条　政府网站管理单位应当严把上网信息的审核关，严格遵循“先审核，后发布”的原则，建立健全上网信息采集、审核和发布机制。上网信息应当由本单位主要领导或者分管领导审核，未经审核的信息不得上网发布。
上网信息应当按照《政府信息公开保密审查制度》进行保密审查。
政府网站主办单位对其网站所发布的信息负全部责任。
第十八条　上网信息的审核应当包括以下内容：
（一）是否违反《互联网信息服务管理办法》规定；
（二）是否与本单位职能职责相符；
　　（三）是否与党和国家的方针政策一致；
（四）内容是否真实，数据是否准确；
（五）发布的时间是否适宜；
（六）是否有本办法规定的不得上网的内容。
第十九条 政府网站管理单位应当严把文字、图片等信息的质量关。
第二十条 需要通过政府门户网站发布的信息，应当经本单位主要领导或者分管领导审核签字后，送政府门户网站的管理机构，统一安排在政府门户网站上发布。

第五章 网站管理

第二十一条　政府网站的管理应当遵守下列要求：
（一）遵循自主管理、确保安全的原则；
（二）在确保安全的前提下，政府网站可委托其他单位或者个人管理；
（三）网站管理单位应当保障网站的正常运行。如有特殊情况不能正常运行，应当及时发布公告。
第二十二条 政府信息化主管部门应当定期或者不定期对政府网站进行监测，发现问题应当及时通知主办单位采取措施。
第二十三条　政府网站管理单位应当根据《互联网信息服务管理办法》和《互联网电子公告服务管理规定》的有关规定，加强网上互动内容的监督，对可能影响社会稳定、危害社会的不良信息采取防范措施。
政府网站不得从事营利性活动，不得与不良网站、非法网站建立链接，不得从事与公共管理和公共服务不相符的活动。
第二十四条　任何单位和个人不得利用政府网站发布含有危害国家安全和社会稳定的信息，不得泄露国家秘密和商业秘密，不得有宣扬暴力、色情等内容。
第二十五条　政府网站管理单位应当提高网站安全意识，建立健全网站信息安全保障的组织体系，制定应急预案，加强网站安全管理工作。
第二十六条　政府网站管理单位应当做好网站数据备份工作，一旦出现网站安全事件，应当立即关闭网站，同时向公安机关报告。

第六章 法律责任

第二十七条 有下列情形之一，情节较轻的，由政府信息化主管部门责令改正；情节较重的，由有关部门追究网站管理单位主要负责人或者直接责任人员的责任：
（一）政府网站管理责任不明确、人员不落实，不及时发布和更新信息的；
（二）未进行备案登记，且发生安全事故的；
（三）上网信息出现较多错误或失实的；
（四）不按规定公开本单位信息的；
（五）违反本办法其他规定的。
第二十八条 违反国家法律、法规和规章的，由有关部门依法追究法律责任。

第七章 附 则

第二十九条 本办法自2009年10月1日起施行。2004年10月28日州人民政府办公室发布的《楚雄彝族自治州人民政府公众信息网站管理办法（试行）》（楚政办发〔2004〕9号）同时废止。